조산 관리 : 정상 분만을 위한 황금기준
박정한(RICH IP, 대구효성가톨릭의대 교수)

Source : Leah L. Albers, Kay D. Sedler, and Betsy Greulich. Midwifery care : The "Gold Standard" for normal childbirth? Birth 26:1 March, 1999
『미국의 조산관리, 사회적•의학적 위험요인과 임신결과』(MacDorman MF, Singh GK. Midwifery care, social and medical risk factors, and birth outcomes in the USA. J Epidemiol Community Health 1998;52:310-317)에 대한 논평

최근 영국의 보건관계 잡지에 조산사들의 분만관리에 대한 중요한 결과를 담은 연구가 발표되었는데(1), 미국내의 이런 주제에 관심이 많은 당사자들이 읽어보기에는 그렇게 용이하지 않을 것 같아 보인다. 실제로 미국내에서 이루어지는 인구집단을 대상으로 하는 분만에 관한 주요한 연구들이 미국내 공중보건잡지에는 왜 발표되지 않는지 의아하게 여기지 않을 수 없다. 건통계를 관장하는 국립보건통계센터와 캔사스 대학병원 소속의 저자 및 연구자들이 1991년도 미국의 출생 및 영아사망 증명서에서 얻은 자료를 이용해서, 출생시 분만개조자(면허를 소지한 간호-조산사 와 의사)와 신생아 및 영아사망(출생후 1년내 사망) 위험간의 관련성을 조사한 결과, 면허를 소지한 간호-조산사들에 의해 분만된 아이들의 사망 위험이 유의하게 낮다고 보고하였다.
연구에서 건강결과의 지표로 사용된 영아사망률은 한 국가의 건강상태를 파악하는 가장 좋은 지표 중 하나로 간주되며 널리 사용되고 있다. 최근 수년간에 걸쳐 영아사망률은 모든 선진국에서 완만하지만 꾸준히 감소하고 있으며, 미국의 경우는 이들 나라에 비해 훨씬 더 천천히 감소하고 있다. 미국의 영아사망률이 세계에서 22번째라는 사실은 혼란스럽고도 당혹스러운 사실이다. 조산사가 임산부의 기본적인 관리를 담당하고 있는 일본, 핀란드, 스웨덴 및 스위스와 같은 나라에 비해 미국의 영아사망률은 뒤쳐져 있으며, 이런 나라들과 비교해서 더 잘 할 수 있는 것이 무엇인지, 좀 더 다르게 할 수 있는 것이 무엇인지에 대한 의문이 제기되며, 참신한 생각과 새로운 연구방향들이 제시될 필요성이 있다.
이러한 관점에서 행해진 첫번째 연구는 분만개조자(면허를 소지한 간호-조산사 혹은 의사)와 영아사망 위험 사이의 관련성을 조사하는 것이었다. 미국에서 의료제공자(care provide)는 분만관리방식에 대한 대리지표(proxy)로 간주된다. 평균적으로 조산사와 의사는 만삭의 건강한 임신부에 대해 진통 및 분만을 다르게 관리한다는데 대한 충분한 자료가 있다(2-4). 즉, 조산사의 경우 기술이 덜 가미된 관리방법(경구용 수액, 보행 및 체위 변화, 목욕 혹은 샤워, 회음절개술을 적게 하는 것, 산모의 감정 지지프로그램)을 더 많이 사용한다. 조산사의 이러한 관리방법들은 자원이 적게 들고, 많은 여성들로부터 인정받고 있다. 분만시 사용되는 약물이나 침습적 술기들이 해로운 영향을 미칠 가능성이 있으므로, 가능한 한 적게 사용하는 것이 좋으며, 임신부와 그들의 아기의 건강을 증진시킬 것이 분명하다.
출생 및 사망증명서에 포함된 항목들에 대한 제한성을 충분히 이해하고, 저자들은 분만시 의료제공자와 영아사망간의 관련성을 평가하기 위해 잠재적 혼란변수들을 통제하면서 보편적으로 사용되는 통계학적인 방법을 사용했다. 대조 집단은 동등한지, 모든 관련성 있는 변수들이 고려되었는지를 짚어볼 필요가 있다.
분만을 위해 조산사와 의사를 찾는 여성들의 인구학적 특성들이 현저한 차이가 있음이 알려져 있다. 조산사를 찾는 여성들 중에는 십대 임신부, 비백인 여성, 미혼 여성, 교육수준이 낮은 여성 및 산전진찰을 제대로 받지 못한 여성들이 차지하는 비율이 높다(5, 6). 이러한 인구학적 요인들이 회귀모델에서 조정변수로 모두 포함됨으로서, 조산사와 의사간의 이러한 요인들의 영향을 동등하게 만들었다.
저자들이 분만결과와 통계적으로 유의한 관련성이 있는 것으로 나타난 의학적 위험요인으로서 출생증명서에 기재되어 있지 않는 것들은 통계적으로 조정되었다. 그러나 아기의 안녕에 영향을 미칠 수 있는 모든 의학적 상태가 생정기록에 모두 다 기록되지 않고, 또 의학적 문제들이 생정기록에 기록되지 않는 경우가 종종 있기 때문에 의학적 문제를 충분히 고려한다는 것은 불가능하다. 임신 중에나 분만시에 조산사가 의사에게 임신부를 의뢰하는 경우가 있기 때문에 의사에 의해 분만개조된 경우에는 고위험 임신부가 많이 모일 수 있으나 의뢰의 정도를 측정할 수 없다. 그러므로 의사가 분만개조한 집단의 측정되지 않은 합병증은 이 연구에서 관찰된 사망률의 차이의 일부를 설명할 수도 있다.
분석대상이 재태 기간 35주에서 43주 사이의 단태아 임신 중 질분만을 한 경우만으로 제한되었으나, 질분만을 어떻게 개조했는지(forcep assist 혹은 vacuum extraction)가 명확하지 않다. 이런 조작들은 분만에 문제가 있는 경우로서, 의사에 의해 시술되고, 분만손상이나 가사(asphyxia)(둘 다 이환률과 사망률과 연계될 수 있는)와 관련될 수 있는데, 이런 시술을 받은 질분만을 모두 포함시킴으로써 바이아스를 초래하여 의사가 분만개조한 군이 더 나쁜 임신 결과를 초래하였을 수도 있다. 1991년에 미국에서 일어나는 전체 분만의 9%에서 조작적 질분만술이 시술되었기 때문에(7) 두 집단간 형평성의 관점에서 이러한 사실은 중요하게 고려되어야 한다.
이상과 같은 문제점을 고려해 본 후 어떠한 결론을 합리적으로 도출해 낼 수 있을까? 조산사가 만삭 혹은 거의 만삭아들을 분만 개조시 조산사의 관리가 의사의 관리에 비해 사망률을 줄일 수 있다는 사실이 명백하지 않다 하더라도, 적어도 의사가 분만개조한 경우와 동등한 결과를 보인다고 결론지을 수 있다. 이런 결론은 지난 25년간에 걸쳐 미국 내에서 의사와 조산사간의 관리를 비교한 많은 선행연구들에 의해 지지를 받고 있으며(4), 이 기간동안 조산사가 개조한 분만의 총 비율이 1%에서 6.5%로 증가했다(8). 거의 모든 연구에서 조산사가 의사에게 의뢰한 환자는 원칙적으로 조산사군으로 분석하였다. 그러므로 본질적으로 건강한 여성에 대한 조산사의 관리는 적어도 의사의 관리만큼 안전하고 효과적이라는 것이다.
분만에 대한 조산사 관리의 효과가 그렇다고 할 때 분만관리방법에 대한 논의가 국가보건 과제 중 우선 과제로 다루어져야 한다. 만삭시 저위험 임부가 전체 임신부의 대다수를 차지하는 것은 분명하고, 거의 모든 분만이 병원에서 일어나고 있다. 정상적인 분만에 대한 비용이 전체 보건관리 예산의 상당 부분을 차지한다. 건강한 여성에게 기계적인 조작을 좀 더 적게 사용하는 것이 일상적으로 사용하는 것과 똑같이 효과적이라면, 그리고 이런 관리형태가 비용이 덜 들고, 분만하는 여성을 좀 더 기분 좋게 한다면, 분만 중 관리의 과정과 목표에 대한 근본적인 방향 수정이 요구된다.
우리는 분만과 관련된 현재의 의료행위 중 상당 부분이 왜 증거에 근거한 권고들과 일치하지 않는 지에 대해 자문해 보아야 할 필요가 있다(9). 역사적으로 산과학은 조산학의 기준이 되어 왔다. 그러나 이제는 산과학이 정상적인 분만의 기준을 조산학에 맞추어야 할 때가 온 것 같다.

참고문헌
1. MacDorman MF, Singh GK. Midwifery care, social and medical risk factors, and birth outcomes in the USA. J Epidemiol Community Health 1998; 52:310-317.
2. Rosenblatt RA, Dobie SA, Hart LG, et al. Interspecialty differences in the obstetric care of low-risk women. Am J Public Health 1997; 87:344-351.
3. Oakley D, Murray ME, Murtland T, et al. Comparisons of outcomes of maternity care by obstetricians and certified nurse-midwives. Obstet Gynecol 1996; 88: 823-829.
4. Rooks JP. Midwifery and Childbirth in America. Philadelphia: Temple University Press, 1997; 295-343.
5. Parker JD. Ethnic differences in midwife-attended US births. Am J Public Health 1994; 84:1139-1141.
6. Declercq ER. Where babies are born and who attends their births: Findings from the revised 1989 United States standard certificate of live birth. Obstet Gynecol 1993; 81: 997-1004.
7. National Center for Health Statistics. Advance report of maternal and infant health data from the birth certificate, 1991. Month Vital Stat Rep 1994; 42(11, Suppl.):9.
8. Ventura SJ, Martin JA, Curtin SC, Mathews TJ. Report of final natality statistics, 1996. Month Vital Stat Rep 1998; 46(11, Suppl.):17
9. Enkin M, Keirse MJNC, Renfrew M, Neilson J. A Guide to Effective Care in Pregnancy and Childbirth. 2nd, ed. Oxford: Oxford University Press, 1995.